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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden

Dienstleistung (*)

_______________________________________________

_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am ___

____________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) _______________________

_______________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

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_____________                                 ___________________________________

Datum                                                   Unterschrift des/der Verbraucher(s)

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